Voici ce que j’ai trouvé à propos des douleurs dans la fesse. et de l’affection du nerf gynécologique
LE SYNDROME D’ALCOCK
Définition:
Le syndrome d’ALCOCK est caractérisé par des douleurs ano-périnéales dues à l’atteinte du nerf honteux interne (ou nerf pudental) dans le canal d’ Alcock. Ce syndrome , décrit en 1987 (Amarenco) , est mal connu et donc responsable de nombreuses erreurs de diagnostic.
Rappels anatomiques
Le nerf honteux interne , branche terminale du plexus honteux , est formé par la réunion des racines sacrées S3 , et accessoirement S2 et S4. Il pénètre dans la fosse ischio-rectal par la petite échancrure sciatique , entre le ligament falciforme en bas qui se termine sur la partie antérieure de l’ischion . Le nerf parcourt la paroi externe de cette fosse dans le canal d’alcock, délimité par la branche osseuse ischio-pubienne de l’os iliaque en dehors et l’aponévrose dédoublée du muscle obturateur interne en dedans.
La compression du nerf peut avoir des causes externes ou internes. Les causes externes sont soit la selle d’un vélo chez les cyclotourismes , soit les fixateurs au cours d’une intervention chirurgicale prolongée sur table orthopédique, soit le ligament falciforme refoulé vers le haut au cours d’une chute sur les fesses , ou d’une station assise prolongée dans certaines professions(VRP). Les causes internes sont une fibrose idiopatique , une inflammation ou une neuropathie préexistante facilité par le diabète , l’éthylisme , la polyarthrite rhumatoide ou l’insuffisance rénale des dialysés.
Selon le lieu de compression dans le canal d’Alcock , les signes cliniques sont différents. En effet , au milieu du canal d’alcock le nerf se divise en deux branches.
-Le nerf périnéal donne naissance au nerf périnéal inférieur qui se distribue aux sphincters externes de l’anus et de l’urètre (responsable de dysurie) et à la peau du périnée , du scrotum ou de la face inférieur de la verge, ou des grandes lèvres.
-Le nerf dorsal de la verge ou du clitoris donne des collatérales aux muscles ischio et bulbo caverneux (responsables de troubles de l’érection).Ainsi que les paresthesies et les manifestations motrices.
Signes Cliniques
Les manifestations cliniques surviennent le plus souvent chez le sujet de 60 ans et surtout le sexe féminin. Elle sont de deux sortes , aiguës et chroniques
1-Les manifestations aiguës
Elle débutent progressivement des la compression, au cours de trajets en vélo par exemple. Il s’agit d’abord de brûlure , de pincement ou de sensations de corps étranger pelvien. Ultérieurement , surviennent des paresthesies douloureuses , uni ou bilatérales irradient parfois vers les bas du dos , les cuisses si elle sont intenses. Parfois impression de froideur de fesses. Fait essentiel ces troubles sont accentués par la position assise. Elle disparaissent lors de la marche et la position allongée. Cette absence de douleur la nuit évoque une origine psychologique d’autant qu’elles sont de moins en moins tolérées par le patient.
2-Les manifestations chroniques.
Elles sont sensitives et surtout motrice . Il s’agit de douleurs spontanées , permanentes irradiant dans tout le pelvis à type de brûlure toujours exacerbées par la position assise et se calmant en position debout ou à la marche. La encore il s’agit de douleur diurnes et posturales.S’y ajoute des manifestations motrices tels que rétention diurnes ou des troubles de l’érection qui surprennent beaucoup le malade. Elle sont expliquées par l’atteinte du nerf perineal qui innerve le sphincter externe de l’urètre et du nerf dorsal de la verge qui innerve les muscles des corps caverneux (ischio-et bulbo caverneux).Avec le temps des signes dépressifs peuvent apparaître.
Examen clinique.
L’état général est conservé ,Le TR pour un observateur averti , permet de trouver un point douloureux précis sur l’épine sciatique ou sur le bord medial de l’ischion correspondant au nerf honteux interne. La prostate est normale.
Le diagnostic
Il est toujours tardif ,4 ans en moyenne , il repose sur un seul examen car la biologie et la radiologie sont normales
il s’agit des examens neurophysiologiques, qui mesurent la vitesse de conduction de l’influx nerveux dans le nerf honteux interne.
On mesure la latence du réflexe bulbo caverneux , et du nerf honteux interne. Dans les deux cas après stimulation endorectale du nerf honteux interne sur l’épine ichiatique par des électrodes placées sur un gant spécial on recueille les potentiels au niveau des muscles bulbo caverneux ou au niveau du sphincter anal par l’index mis dans le canal anal. En cas de syndrome du canal d’Alcock la latence est augmentée , c’est dire que la vitesse de conduction est ralentie.
Le traitement
Le traitement est très simple. Il consiste en une infiltration du nerf honteux interne pas des anesthésiques locaux associés a des corticoides dans le canal d’Alcoock. Cette infiltration se fait sous scannographie. En cas d’échec de l’infiltration il faut lever la compression par voie chirurgicale.
En conclusion.
Devant une douleur périneo-scrotale , non étiqueté par les explorations habituelles , il faut toujours penser à une névralgie du nerf honteux interne avant de parler de douleur psychogéne.
La négativité des examen complémentaire rassure à tort le médecin. Seule l’étude neurophysiologique du nerf honteux interne confirme le diagnostic. Le traitement consiste en une infiltration de lidocaine ou a une neurolyse chirurgicale.
Réalisé le 12/8/97 par Gérard Kassibrakis d’après l’article du Dc Henri Michel (hôpital Saint-Eloi Montpellier) publier dans le numéro de FMC du Généraliste du 18/3/97.