j’ai trouvé également ceci c’est pas mal non plus en ce qui concerne la douleur dans la fesse.
HANCHE
Partie 4
Cet article fait partie d’une série vouée à l’examen physique
de la hanche en clinique parus dans « L’Omnipraticien ».
Partie 1 | Partie 2 | Partie 3 | Partie 4
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ENTORSE DES ADDUCTEURS
• Qu’est-ce qu’une entorse des adducteurs?
Quelles sont les personnes atteintes et comment la diagnostiquer?
Une entorse des adducteurs est, comme son nom l’indique, tout simplement un étirement des muscles adducteurs. L’équitation en est la cause classique, d’où l’appellation « entorse des cavaliers ». Le ski et le patinage sont d’autres causes fréquentes et, parfois, elle est causée en marchant par inadvertance dans un trou. La douleur est ressentie à la partie antérieure de l’aine ou à la face interne de la cuisse. La douleur peut être reproduite en demandant au patient de presser un objet (comme le poing de l’examinateur) entre ses genoux.
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BURSITE ILIOPECTINÉE ET
TENDINITE DE L’ILIOPECTINÉE
• Comment diagnostiquer une bursite iliopectinée?
Face à un problème de douleur à l’aine, la plupart des médecins de famille pensent à un trouble de la hanche, une hernie, une adénopathie inguinale ou une douleur référée comme dans la colique rénale. Rappelez-vous que les syndromes de surutilisation comme la bursite et la tendinite peuvent survenir autour de la hanche autant que dans les autres articulations. La bourse iliopectinée est située dans l’aine antérieurement à l’articulation de la hanche. Comme n’importe quelle bourse, elle est sensible à la palpation, et se présente généralement comme une douleur à l’aine. Évidemment, cette sensibilité n’est pas spécifique, donc le diagnostic en est un d’exclusion. Il faut le faire avec prudence et scepticisme. Dans ce contexte le rôle le plus important du médecin est d’éliminer la possibilité d’une pathologie plus sérieuse.
• Comment diagnostiquer une tendinite de l’iliopsoas?
Comme la bourse iliopectinée, la tendinite de l’iliopsoas se présente généralement par une douleur à l’aine. Le muscle psoas est un puissant fléchisseur de la hanche. En présence de tendinite, la douleur sera déclenchée par la flexion contre résistance. Demandez au patient de fléchir sa hanche tandis que vous essayez de l’en empêcher (fig. 157).
Une autre pathologie importante qui peut donner un test positif avec la flexion de la hanche contre résistance du côté droit est l’appendicite.
Si vous posez un diagnostic de tendinite de l’iliopsoas ou de bursite iliopectinée et qu’il n’y pas d’amélioration rapide, envisagez un autre diagnostic comme une fracture de stress, une fracture sans déplacement ou des métastases osseuses. Une scintigraphie pourra vous donner la réponse.
Flexion de la hanche contre résistance
dans l’évaluation de la tendinite de l’iliopsoas.
Le patient assis ou couché fléchit sa hanche contre
la résistance de votre main.
Une des causes de douleur est la tendinite de l’iliopsoas.
Figures 157
• Que savez-vous des fractures de stress dans la région de la hanche?
Les fractures de stress peuvent survenir dans la région de la hanche mais elles sont rares. De telles fractures sont généralement situées dans les branches du pubis ou au col fémoral. Le facteur précipitant est le plus souvent la course, mais cela peut aussi être une marche vigoureuse ou prolongée.
Le patient se plaint habituellement de douleur à la partie antérieure de l’aine. La douleur, qui peut parfois être absente au repos et n’apparaître qu’à la course, peut persister durant des semaines ou des mois. En cas de fractures de stress du col fémoral, une fracture complète peut survenir si l’activité précipitante n’est pas cessée.
Du point de vue du médecin de famille, il est important de penser à la possibilité d’une fracture de stress chez quelqu’un se présentant avec une douleur à l’aine après une activité intense. S’il n’y a pas d’évidence clinique d’une autre cause, comme une entorse des adducteurs, une hernie ou une adénopathie inguinale, une radiographie et une scintigraphie osseuse sont probablement indiquées. De plus, toute activité physique intense doit être évitée jusqu’à ce que la possibilité d’une fracture de stress du col fémoral soit éliminée.
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FRACTURES DU BASSIN AVEC AVULSION
• Qu’est-ce que les fractures du bassin avec avulsion?
Ces fractures tendent à survenir chez les adolescents ou les jeunes adultes.
Les trois sites de fractures avec avulsion les plus fréquents sont:
• L’épine iliaque antéro-supérieure (muscle sartorius ou couturier)
• L’épine iliaque antéro-inférieure (muscle droit antérieur ou droit fémoral)
• La tubérosité de l’ischion (muscles ischio-jambiers)
La présentation habituelle de ces fractures avec avulsion est une douleur à début soudain dans la région de la hanche durant une forme quelconque d’activité physique. Lors de la phase de guérison d’une fracture avec avulsion, lorsqu’il y a nettement formation de cal, les signes radiologiques peuvent imiter ceux d’un sarcome ostéogénique.
• Comment palper la tubérosité de l’ischion?
La tubérosité de l’ischion est imperceptible lorsque la jambe est étendue. Pour la palper, il faut fléchir la hanche du patient à 90 degrés. La tubérosité est alors facile à sentir sous la forme d’une protubérance osseuse à environ 8 cm latéralement de l’anus (fig. 158).
Palpation de la tubérosité de l’ischion.
La tubérosité ne peut être palpée qu’avec la hanche fléchie.
Il s’agit d’une protubérance osseuse dure à environ 8 cm
de l’anus.
Figures 158
• Outre la fracture avec avulsion de la tubérosité de l’ischion, quel autre problème peut survenir à cet endroit?
• Une bursite de la tubérosité de l’ischion.
Il s’agit d’une cause rare de douleur à la fesse.
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LOCALISATION DU NERF SCIATIQUE DANS LA FESSE
• Où passe le nerf sciatique dans la fesse?
Quelle en est l’importance clinique?
Le nerf sciatique se situe à mi-chemin entre la tubérosité de l’ischion et le grand trochanter (fig. 159). Si vous avez à donner une injection intramusculaire profonde, il faut savoir où passe le nerf pour l’éviter en infiltrant plutôt le quadrant supéro-externe de la fesse. Vous noterez aussi que le nerf passe en plein au niveau de la poche postérieure des pantalons. Si un gros portefeuille s’y trouve et que le patient s’asseoit pour une période prolongée, une sciatalgie par compression du nerf peut s’ensuivre.
Localisation du nerf sciatique dans la fesse.
Le nerf sciatique est à mi-chemin entre la tubérosité
de l’ischion et le grand trochanter.
Figures 159
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FRACTURE DU COL FÉMORAL
• Quels sont les signes physiques classiques d’une fracture du col du fémur?
Le patient est généralement une femme âgée maigre. La jambe fracturée est en rotation externe marquée de sorte que la rotule et le pied pointent latéralement, et le membre affecté est raccourci de 3 ou 4 cm.
• Est-ce qu’un patient peut marcher sur un col de fémur récemment fracturé?
Certainement. Parfois, la fracture est enfoncée. Le patient peut alors marcher mais il éprouvera une douleur importante à la hanche. Il peut ne pas y avoir de raccourcissement ou de rotation externe. Faites attention! Même la radiographie peut paraître normale. Recherchez même une minuscule perte de continuité de l’os cortical. Les fractures de stress peuvent aussi survenir dans le col fémoral. On en a déjà discuté auparavant.
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BURSITE TROCHANTÉRIENNE
• Comment diagnostiquer une bursite trochantérienne?
La douleur est située sur le côté latéral de la hanche et peut irradier aussi bas que le genou. La position couchée du côté atteint est douloureuse.
Quand la rotation interne de la hanche est évaluée avec le genou et la hanche tous deux fléchis à 90 degrés, la plupart des patients avec une bursite trochantérienne ressentent de la douleur à la région latérale de la hanche. Toutefois, le point le plus important est la présence de sensibilité au grand trochanter. Demandez au patient de de se coucher sur son côté sain, les jambes fléchies à 45 degrés. En surveillant l’expression faciale à la recherche de signes de douleur, palpez fermement la région du grand trochanter (fig. 160).
Si la palpation du grand trochanter cause de la douleur, palpez les autres portions latérales de la hanche et de la cuisse à la recherche de points douloureux. S’il y en a, autrement dit si une bonne partie de la face latérale de la hanche est sensible, vous ne pouvez faire un diagnostic de bursite trochantérienne.
Dépistage de la bursite trochantérienne.
La bursite trochantérienne est une cause fréquente
de douleur à la région latérale de la hanche. Une palpation
ferme de la région du grand trochanter causera de la douleur.
Figures 160
• Comment traiter une bursite trochantérienne?
• Repos temporaire ou diminution des activités physiques
• Canne
• Support du pied en cas d’inégalité dans la longueur des jambes
(lorsque la jambe du côté affecté est plus longue, cela cause une
pression plus grande sur le trochanter)
• Anti-inflammatoires
• Infiltration de stéroïdes
• Comment faire une infiltration de stéroïdes dans la bourse trochantérienne?
• Préparez le stéroïde à infiltrer.
Utilisez une seringue de 3-5 ml avec une aiguille longue #22. Plusieurs médecins mélangent le stéroïde avec un peu de xylocaïne, par exemple 40 mg (1 ml) d’acétate de méthylprednisolone (Depo-médrol) ou d’acétonide de triamcinolone (Kenalog) ou 6 mg (1 ml) de betamethasone (Celestone soluspan) avec 1,5-2,0 ml de xylocaïne 1% ou 2% (sans adrénaline).
Il y a deux avantages à ajouter de la xylocaïne, soit:
• Augmentation du volume total à infiltrer, ce qui permet d’étendre
l’infiltration à plusieurs régions (voir plus bas)
• Soulagement immédiat des symptômes (par la xylocaïne) qui vous
confirme que vous êtes au bon endroit.
Si vous utilisez un vial multidose de xylocaïne, un précipité se formera dans la seringue lors du mélange avec le stéroïde. Cela n’a pas d’importance, sauf qu’il faut se rappeler de bien brasser la seringue juste avant l’infiltration, de sorte que le stéroïde soit mélangé dans tout le liquide infiltré. Il n’y a pas de précipité avec les vials unidose de xylocaïne.
• Identifiez le site d’infiltration
Demandez au patient de se coucher sur le côté avec les hanches et les genoux fléchis à 45 degrés.
Le trochanter malade fait face au plafond. On lui demande de ne plus bouger. Palpez la région du trochanter à différents endroits jusqu’à ce que vous trouviez le point le plus douloureux. Marquez ce point à l’encre avec un stylo.
• Désinfectez la peau.
La désinfection de la peau, comme l’injection elle-même, peut se faire sans gants stériles, en utilisant une technique « sans toucher ». Nettoyez la région deux fois avec de la proviodine ou un autre antiseptique, en commençant au centre, dont vous vous éloignez en cercles concentriques. Complétez le nettoyage avec un tampon d’alcool. N’effacez pas la marque de stylo.
• Infiltrez le mélange de stéroïde et de xylocaïne.
Après avoir secoué la seringue pour bien distribuer le précipité, insérez verticalement l’aiguille au point marqué à l’encre, jusqu’à heurter l’os. Chez les patients obèses, cela peut vouloir dire une bonne indentation du manchon de l’aiguille dans la peau. Retirez alors l’aiguille de 1-3 mm, aspirez le piston pour vérifier que vous n’êtes pas dans une veine, et injectez 0,5-0,7 ml du mélange de xylocaïne-stéroïde. Puis, retirez partiellement l’aiguille jusqu’à ce que le biseau soit sous-cutané, modifiez l’angle de l’aiguille de 20 degrés et enfoncez-là à nouveau jusqu’à l’os. Injectez un autre 0,5-0,7 ml. Répétez cette manoeuvre plusieurs fois pour déposer le mélange en éventail autour du grand trochanter (fig. 161).
Injection de la bourse trochantérienne.
Utilisez une aiguille longue #22 et insérez-là profondément
jusqu’à toucher l’os. Pour obtenir une plus large distribution
du stéroïde, injectez seulement une partie du mélange, retirez
l’aiguille jusqu’à la région sous-cutanée, redirigez-là,
réinsérez-là et injectez une autre portion du mélange.
Répétez cela deux ou trois fois.
Figures 161
• Que faire si l’infiltration ne soulage pas la douleur?
• Reconsidérez votre diagnostic.
Vérifiez l’histoire et l’examen du patient.
• Avez-vous touché l’os?
Sinon, vous pouvez avoir manqué la bourse. Il est parfois difficile d’injecter suffisamment profondément chez un patient obèse.